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    让老百姓不再为看病发愁

    2015年11月初的一个早上,家住江苏连云港的53岁孙广霞一觉醒来时,老伴发现她面部肌肉僵硬,去医院检查后发现是面部神经出了问题,需要动手术才能解决。正巧有邻居前不久在南京住院手术后,通过新农合大病保险报销了一大笔钱,便推荐孙广霞试一试。孙广霞拨通了中国人寿江苏省分公司住院服务专员刘蓉的电话,一天之后,孙广霞住进了南京市鼓楼医院的病房。4天之后,孙广霞完成了手术,合计近6万元的费用,孙广霞两口子只掏了不到两万元。

    说起这次看病经历,孙广霞两口子都说,“放心了,看病方便了。”

    自2012年六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》发布以来,各省市地区结合各自情况,以不同的形式开展大病保险工作,目的在于解决“因病致贫、因病返贫”——这也是流行于普通民众口中的“看病难”的各种麻烦中最令人无奈的痛点。如今,3年多过去了,大病保险在全国各地渐次铺开,犹如同一类种子落入养分各异的土壤,不同的经济社会形态,生成了以大病保险为解决方案的多种实施路径与模式,而老百姓则不再为上医院看病发愁。

    数字是佐证客观事实的重要依据。中国保监会副主席黄洪11月初在学习贯彻《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险制度的意见》视频工作会议中透露,截至今年9月底,全国除西藏外均出台了大病保险实施方案,已有17家保险公司在全国28个省(区、市)开展大病保险,覆盖人口8亿人;而截至今年6月底,全国累计有400多万人直接受益于大病保险,大病患者实际报销水平普遍提高了10到15个百分点。

    广东江门:社区就有“家庭医生”

    广东省江门市的大病保险开展模式,除了让老百姓省钱之外,还省了看病的时间。

    江门市蓬江区的银婆婆今年80多岁了,家中墙上有一个红色大海报,海报上有农林家庭医生诊所的电话。银婆婆的丈夫关伯说:“眼睛不好,年老忘事,怕一下找不着卡片,电话贴在墙上心就定了!”

    银婆婆老两口儿忘不了农林家庭医生诊所的丁拥军医生。

    一年前,银婆婆在家突然剧烈呕吐,瘫坐在地上,双腿无法动弹。关伯急忙拨通了农林家庭医生诊所的电话。诊所的丁拥军赶到银婆婆家里,检查后初步判断银婆婆患了脑梗塞,随即拿出电话拨通了120,并对银婆婆进行了初步处理。被送到医院后,银婆婆病发脑梗塞确诊,由于从发病到送院抢救耗时在宝贵的“黄金6小时”内,银婆婆的治疗效果良好,没有留下后遗症。

    从此,丁拥军的名片成了关伯口袋中的必备物。

    事实上,丁拥军是江门市一家三甲中医院的重症医学医生,从医20多年,有丰富的临床诊疗经验——将优质健康管理服务前置到社区服务中,是大病保险“江门模式”的最显著特点。承办江门市大病保险的中国人寿广东省分公司通过聘请符合专业水准的医护人员,共建立了8个家庭医生诊所,组建了10个家庭医生团队。医生团队中,10名医生均是从当地医院聘请,其中主治医生5名,副主任医师以上5名,还有16名护士。家庭医生的服务范畴不只针对具体病症的治疗,还包括社区内居民的预防保健、病人康复和慢性病管理、健康管理等。

    为了构建江门家庭医生大病保险服务的完整体系,江门市各政府部门出台了配套措施,家庭医生诊所因此被纳入基本医保定点医疗机构管理范围,并且在医疗费用方面,大病保险参保人不需要向家庭医生诊所缴纳任何诊疗费用。为了保证医务人员的服务质量,江门市政府允许当地三级医院医护人员以停薪留职方式到家庭医生诊所开展服务,并且诊所医护人员工资福利经政府部门审批后,可纳入大病保险成本核算。

    然而,如何给家庭医生诊所选址,是除了医疗水准之外,决定大病保险“江门模式”服务质量的另一个重要因素。看病路途远且等候时间长,会影响医疗服务体验,尤其在出现急需治疗的病症时,路途耗时简直就是耗费生命。中国人寿广东省分公司以就近便利、节约成本为原则,将社区自有铺面作为家庭医生服务场所,方便群众就医。此外,家庭医生诊所还成为患者提供转诊服务的重要场所,对确需到上级医院治疗的患者,诊所可提供预约服务,定点医疗机构将优先安排住院治疗;患者在治疗结束后,还可返回社区在诊所继续获得康复指导。

    梁伯以前每次去医院开药都得耗一上午,自从白沙家庭医生诊所成立以来,持有特种病卡的他只用20分钟就能拿到药,而且挂号费和诊金费全免,药费也优惠不少。梁伯自己都说,特种病卡成了“绿卡”。

    在《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中,以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口,引导优质医疗资源下沉,逐步建立符合国情的分级诊疗制度,促进基本医疗卫生服务公平可及,是医疗资源分配制度改革的重要方向之一。

    中国人寿广东省分公司推行的大病保险“江门模式”,实现了基层首诊和双向转诊,推动了分级诊疗制度落地,并且高质量的服务还改变了老百姓对于大医院的“迷信”:截至今年10月,家庭医生团队合计签约和建档居民10757人,提供基本医疗服务29152人次,其中诊疗服务10210人次,随访服务15126 人次,上门服务2111人次,健康体检1705人次。超过1万名诊所签约居民优先选择到就近的诊所就医,其中312名特定病种病人原来每月需到三级医院定期复诊,现均已改在家庭医生诊所。

    辽宁盘锦:用服务解决流程中的痛点

    大病保险在辽宁盘锦市的发展,是一个不断探索与尝试的过程。

    2005年,盘锦市政府就在全市全面铺开了新农合医疗制度,2008年启动了城镇居民大病保险。人保健康盘锦中心支公司从2011年开始,全面参与到盘锦市多层次医疗保障体系的建设中。作为一个商业机构,人保健康盘锦中心支公司成为了政府主导的社会保障项目的运作者与执行者,用公司总经理齐昌文的话说,是实现了3个“全覆盖”:现有多层次医疗保障体系业务领域的全覆盖、定点医疗机构管控的全覆盖、参与基本医疗过程管理的全覆盖。

    然而,归纳关键词不难,难在执行并让关键词切实成真。齐昌文介绍,从2011年承办新农合大病保险开始,人保健康盘锦中心支公司做的第一件事就是调整组织架构,组建了一个规模为30人的专业管理团队,专门服务于盘锦市医疗保障体系建设的各个环节。“盘锦人看病敢花钱,我们的服务就必须专业、到位。”齐昌文表示。

    此外,人保健康意识到,要真正将大病保险做好,提升与完善服务举措才是根本。对于患者来说,医疗费用报销不是新鲜事,但将报销相关环节完全以便民为导向进行改良,显然将大大刷新患者对于大病保险服务的认识。而这其中,医疗费用垫付对于多数患者家庭而言都是巨大的经济压力,很多家庭往往需要面临四处筹钱的窘境。人保健康盘锦中心支公司于是将服务改进重点放在了结算环节,2008年,在民政重点优抚对象理赔服务方面开始尝试手工即时结算,患者只需缴纳预估医疗费用的40%,其余全部由医院垫付。2010年5月,人保健康盘锦中心支公司与原劳动局(现人社局)协调,实现了城镇职工大额补充医疗保险在社保网络系统上的即时结算。2011年,新农合保险手工结算模式也改为“一卡通”即时结算方案。

    家住盘锦市兴隆台区盘山县的彭世碧老两口儿对即时结算带来的便利感受很深。上世纪70年代,彭世碧跟随刚从部队转业的先生老陈来到了盘锦,在辽河油田一工作就是近40年。今年3月,彭世碧突发脑出血,经过医院抢救目前正慢慢康复,但让老两口儿没想到的不仅仅是因为基本医疗保险和大病保险报销了近17万元,还有大病保险可以中间结账的结算设计让家里经济压力大大减少。“不然还要发愁钱从哪儿来。”老陈笑着告诉《中国保险报》记者。

    目前,盘锦市的整个医疗保障体系由基本医疗保险、城乡居民大病保险、职工大额补充医疗保险和民政部门特殊人群保险组成。但在大病保险的整体框架中,盘锦市政府一直在尝试如何真正能够覆盖老百姓的医疗需求,避免出现“因病致贫、因病返贫”的现象。在报销政策方面,盘锦市副市长潘元松向《中国保险报》记者详细介绍了整个政策不断调整的过程:2011年,盘锦市新农合报销的封顶线是10.5万元,基本是同年辽宁省全省平均封顶线的两倍;2012年,盘锦市将封顶线上抬至15万元;2013年,盘锦市继续对报销政策进行修订,取消了封顶线;2014年,为使新农合医疗保障更好地服务老百姓,盘锦市政府针对基础医保段进行调整,如果个人自付部分超过了起付线,将再报销50%。但一年后,盘锦市政府取消了这一政策。“实事求是地说,这一段其实并不解决大病的问题,新农合基金也被消耗了相当的部分,所以我们做了调整。”潘元松很坦诚地告诉记者政策再调整的动因。

    在谈到政府放手让保险公司操办大病保险时,潘元松说,根据六部委文件“保本微利”的要求,让保险公司自负盈亏,是为了“充分地将动力与压力释放给保险公司,这样,保险公司就有动力将服务和流程管理做到最好”。

    目前,以新农合为例,盘锦市政府从新农合基金中以每人15元/年为标准提供资金,同时政府保持一直以来每人10元/年的出资,保证每名农村居民大病保险资金为25元/年。今年一来,盘锦市新农合筹资标准为每人460元/年,个人缴费100元/年,基本报销封顶线为3万元,大病保险段最高报销比例达到 80%,且上不封顶。目前,盘锦市新农合医疗基金已经实现了市级统筹。

    江苏江阴:让保险全面主导

    相比其他地区,江苏省江阴市的整个医疗保障体系有鲜明的特点,并且在大病保险医疗保障方面也有不短的历史。

    “所谓新农合的‘江阴模式’是有土壤的。”江阴市副市长龚振东告诉《中国保险报》记者。2001年开始,江阴市就开始了新农合的探索,目前江阴市的医疗保障分为城镇职工医保和新农合,而新农合覆盖的是除了城镇职工之外所有的江阴市居民。也就是说,农民、城镇居民、学生等,都在江阴市的新农合保障范畴里面。

    用龚振东的话说,江阴市的新农合可以归纳为“四位一体”——新农合基金、政府主导的大病救助、新农合大病保险和商业健康保险。其中,新农合保基本,大病保险保大病,医疗救助保弱势群体和特殊病种,商业健康险保政策范围外的医疗费用。从2014年的数据来看,江阴市新农合整体运行平稳且发挥了切实效用:参合人数56.67万人,筹资水平为人均660元,筹资总额达到3.73亿元。其中住院结报支出3.2858亿元,实际保障水平47.9%,门诊结报支出则为 4191.8万元。大病保险筹资水平为每人50元/年,2014年大病保险支出2712.29万元,结报人数3089人,和新农合一起,实际保障水平达到了54.9%。

    相比其他地区,江阴市的筹资水平高出不少,这显然与江阴的“土壤”分不开。根据江苏省统计局数据,2014年江阴市全体居民人均可支配收入为39506 元,为江苏省全省县市级最高;常住人口人均生产总值也达到16.9万元。老百姓良好的收入水平不仅提高了整体的参合水平,保险意识也相应得到提升。据承保江阴市新农合和大病保险的太平洋寿险相关负责人透露,作为新农合与大病保险之外医疗补充的商业健康险,覆盖率基本达到100%,每年保费为160元/人,有些经济发展水平高的村直接替村民缴纳了这一保费支出,并且整个江阴市的低保户不用缴费都能得到这一商业保障。据太平洋寿险透露,全市商业保险支付医疗费用的比例达到4.5%。

    保障水平高,意味着服务质量也必须跟得上。在整个江阴市医疗保障体系中,政府给了保险公司比较大的自主权,整个医疗改革方案设计的工作被委托给了保险公司,经过政府与卫计委的多方论证决策后,由保险公司进行方案执行。其中,保险公司针对医院管理服务方案和医院进行协商并签订服务协议,同时针对参合者管理服务方案提供相应的管理服务。合管办则发挥对保险公司的监督作用,监督评估七大类共19个项目,包括专业建议质量、支付制度谈判协商、医院服务协议执行、基金运行监测报告、新农合政策执行和基金结算与报表管理等。去年,太平洋寿险得到了来自政府94分的评分。尤其值得一提的是,太平洋寿险在与医院的合作中发挥了自己的专业能力,平衡了话语权,尤其在控制医疗费用方面,太平洋寿险通过支付方式改革,在2014年让医院主动控制了约4175万元不合理医疗费用的发生,而且医院还认可了5219万元实际发生费用作为不合理费用进行处理。江阴市人民医院院长张华在谈及与保险公司的合作时表示,一开始对于保险公司的介入,医院方比较排斥,但随着双方沟通与磨合的深入,现在已经形成了共赢的局面。

    当然,保险公司作为商业机构,争取盈利以符合股东利益也是其职责。在太平洋寿险看来,在江阴参与新农合以及大病保险,能够帮助公司在这一业务领域积累经验 ——事实上,太平洋寿险在江阴为参合老百姓提供每两年一次的免费体检,这一举措在促进社会公益之余,积累的当地老百姓的健康信息,对于未来业务的开展显然也是不可多得的资源。


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    更新时间:2015/12/18  【打印此页】  【关闭
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