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    如何认定保险公司是否尽到审慎审查义务

    案情简介

    原告为其子在被告处投保了金盛全方位保险,保险金额人民币50000元,年交保险费4958.50元,缴费年限为15年,同时办理了附加保险:金盛附加住院/意外门急诊综合医疗保险3份,年交保险费60元;金盛投资连结保险稳健投资账户,趸交保险费5000元。上述保险费约定通过原告在工行的银行账户自动划转。

    被告向原告一次性收取了保险费10018.50元。此后,原告三次向在被告处设立的个人投资金盛卓越投资账户追加保费,原告个人投资总额共计为120000元。嗣后,原告因工作变动到西安工作。

    原告在阅读被告寄送的《个人账户交易记录通知书》后,发现个人投资账户内的现金价值余额只有200元,经电话及委托律师发函联系,被告确认原告个人投资账户内的现金价值确实只有200元。然而,原告自此个人投资账户设立后,只约定了一个银行自动划转账户,既未向被告申请撤回投资,也未另行设立其他自动划转账户。

    原告认为被告在业务管理中存在严重疏漏,没有按照保险合同的约定管理原告的个人投资款项,致使原告投资总额120000元及按合同约定每三年返还红利4000元的收益,共计124000元的个人投资账户内的款项123800元不翼而飞,属严重违约,应当依法赔偿其违约行为给原告造成的一切损失。故原告诉至法院,请求判令被告赔偿原告金盛全方位保险附加投资连结保险稳健及卓越投资账户投资及收益损失合计123800元。

    被告不同意原告的诉请,原告委托了王某办理保单账户价值的提取,被告已经将款项支付到原告的个人银行账户,被告公司不存在过错,所以无需承担赔偿责任。

     
                              王梓/制图

    法院判决

    法院认为本案的争议焦点在于:一、被告对于原告账户价值的提取是否构成违约且应承担相应的责任;二、原告有权向被告主张的赔偿金额。

    对于争议焦点一,原告主张,被告违约将原告投资连结账户的资金划转至非合同约定的账户,造成原告损失,应当承担违约责任。被告辩称,其基于原告的身份材料办理账户价值提取手续,尽到审查责任,不存在过错,如果存在王某假冒原告办理了领取,应当由王某及办理银行承担相关责任。

    法院认为,被告构成了违约,首先,金盛全方位两全保险条款第十八条对合同内容的变更,金盛附加全方位投资连结保险条款第六条第三款对个人账户价值的领取作出了约定,但被告在原告未提出领取个人账户价值申请时,将原告账户资金划转至非合同约定的、非原告本人所申请开立的账户,并且导致了划转资金非原告本人所提取,依照合同构成了违约。其次,王某是本案保险合同的保险代理人,即使是王某自己以原告名义所为,被告亦无证据可以证明,原告曾经授权王首芳进行上述行为。被告对原告个人账户价值的领取未按约定尽审核责任,导致保险代理人侵害了原告的权益,被告依法应向原告承担赔偿责任,事后可向有过错的保险代理人行使追偿权利。再次,因被告的违约确实导致原告的损失。因领款账户非原告申请开立,现无证据证明款项由原告领取。被告非经原告申请,将原告个人账户价值转至非原告所有的账户,导致原告的实际损失,理应承担赔偿责任。

    对于争议焦点二,原告主张被告应返还所缴纳的保费金额,被告则认为即使要返还,应当是将提取的钱款退回到原告账户,原告只能主张账户的现金价值。法院认为原告主张的是被告违约应承担的赔偿责任,并非合同无效,所以不能全额要求返还保费。但被告主张的按照账户的现金价值也不可行,105174.09元早已被提取,已不可能恢复原状,所以应以提取的105174.09元作为被告的赔偿金额。

    解析

    本案系人身保险合同履行过程中,投资连结险个人账户价值被不当领取所引发的纠纷。本案主要涉及的问题在于,第一,审查保险公司在投保人账户价值被不当领取的过程中是否尽到了充分的审查义务;第二、如果保险公司存在违约情形,应承担何种违约责任。

    一、保险公司对于申请领取个人账户价值负有审慎审查义务

    所谓保险公司在个人账户价值领取过程中负有的审查义务,是指保险公司在个人申请办理领取个人账户价值业务时,对申请人资质、身份材料、申请资料等与法律法规规定或合同约定是否相符合进行检验、核查,以确定申请人符合领取资质,并提供了符合合同约定、法律规定的各项材料,确保投保人账户价值被正确领取。

    保险公司在这一过程中是否尽到充分审查义务具有现实意义,特别是在当今的保险市场中,相应的规定和管理并不完善,保险代理人伪造授权或者伪造签字领取投保人账户价值的情形层出不穷,严重损害了投保人的利益,故在司法实践中要求保险公司对申请人和申请材料进行严格审查,不仅是对合同约定义务的履行,而且保障了投保人账户信息、账户价值的安全,另外也有利于降低保险公司自身的经营风险。

    那么,在司法审判过程中,如何认定保险公司在个人账户价值的申领过程中已经尽到了充分审查义务呢?

    笔者认为,保险公司的审查义务具有以下三个特性:第一,合规性,即保险公司应保证申领材料符合内部规范的要求,内部规定和合同约定要求提供的材料缺一不可。第二,真实性,即保险公司应保证申领材料真实有效,如领取申请书、授权委托书的签字为真实签名。第三,合法性,即保险公司应保证申领材料符合法律法规,如授权材料达到法律规定的要求,不可伪造。

    具体来说,保险公司的审查义务主要分“两步走”:第一步,鉴于合同中会对个人账户价值领取时应当提交的材料进行明确约定,保险公司应当依照合同约定,对申请人提交材料的完整性进行审查,即审查各项材料是否齐全。尤其要注意的是,在申请人为受托人的情况下,要注意相关授权材料是否完备;在合同约定要求提供身份证原件的情形下,申请人是否提交了原件;第二步,对材料内容进行审查,如将身份证原件与签订保险合同时留存的身份证复印件进行比对,确保信息一致;若为投保人亲自办理相关申请事宜,将投保人与身份证件上的照片进行比对,防止他人以投保人名义申请办理账户价值的提取;又如将《投资连结服务申请书》上的签名与保险合同上的签名进行比对,杜绝签名明显不一致却未发现的情况。

    在本案中,保险公司与原告签订的《人身或人身意外伤害保险合同》中第二章第三条第二项约定,要求部分领取个人账户价值时,应提供下列证明和资料:保险合同、领取申请书、户籍证明或身份证、如为受委托人申请,应提供授权委托书及受委托人身份证明。但在保险代理人以投保人李某的名义向保险公司申请领取账户价值时,仅提交了《投资连结服务申请书》、投保人身份证复印件以及银行存折/硬卡复印件,且保险代理人所签写的“李某”字迹与李某本人字迹存在明确区别,可以通过肉眼分辨出来。因此,法院认定保险公司在个人账户价值的申领过程中没有尽到充分的审查义务,违反了合同约定,应当承担相应的赔偿责任。

    二、对保险公司赔偿金额的确定

    根据《合同法》第113条的规定,当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定,给对方造成损失的,损失赔偿额应当相当于因违约所造成的损失,包括合同履行后可以获得的利益,但不得超过违反合同一方订立合同时预见到或者应当预见到的因违反合同可能造成的损失。故笔者认为,保险公司的赔偿责任范围为由于保险公司未尽到充分审查义务给投保人造成的损失。那么在本案中,原告的损失该如何确定?

    原告认为,保险公司应返还所缴纳的保费金额,保险公司则认为即使要返还,应当是将提取的钱款退回到原告账户,原告只能主张账户的现金价值。对此,法院认为,退还保费属于合同无效的救济方式,本案项下并非合同无效;而被告主张的按照账户的现金价值也不可行,105174.09元早已被提取,已不可能恢复原状。本案中由于保险公司没有尽到审查义务,给原告所造成的直接损失是其个人账户价值中减少的金额105174.09元,因此应以该金额为赔偿标准。

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    更新时间:2016/1/6  【打印此页】  【关闭
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