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    以案说险——隐瞒病情投保会有损失吗?

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    中国移动 

    16:21

    李大叔

    老王,前不久我在A保险公司投保了重疾险,保额很高哦

    哦?您前几年不是患了心脏病还在吃药治疗吗?

    没事儿,我听朋友说,只要我不说,两年内不理赔,保险公司就不能主动解除合同了。

    不能解除合同也一定会给你理赔么?  

    我的身体很好,症状很轻了,就算十几年后要理赔,保险公司也不一定查得到呀。

    老李,这都什么年代了。买保险就是为了有保障,切勿因为侥幸心理而吃亏呀!

    噢……那我应该怎么做?




    这位大叔身上经历的事,或许也常常发生在我们的身边。


    对话中的李大叔,在投保时未履行“如实告知”义务,又错误理解了“两年不可抗辩条款”。那么,带病可以投保吗?什么是“如实告知”,违反实告知”会有什么后果呢?我们先来看一下某保险公司的一个真实案例。



    保险公司案例

    2015年3月客户刘某通过保险业务员为自己投保某保险公司重疾型产品,保额为10万元。

    2019年1月刘某因患严重心肌炎向保险公司提出索赔。保险公司在审核调查时,发现投保人在投保前已经患有疾病,在当地医院进行过治疗,但在投保时的健康问卷中未对身体情况进行如实告知。

    因投保人故意隐瞒病情,理赔部门最终做出拒付、解约退还现金价值的处理决定。





    01

    什么是如实告知?



    保险合同遵循最大诚信原则,即保险合同当事人在签订和履行保险合同时必须以最大诚意履行自己的义务,对投保人的要求主要集中于如实告知义务。


    《保险法》十六条规定:订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知”在人身保险合同中,投保人告知的内容,应当为关于被保险人的“重要事实”。“重要事实”一般认为是足以影响保险人决定是否同意承保,或者足以影响保险人决定提高保险费率的事实。例如,重大疾病保险要求投保人告知被保险人的既往病史,既往病史对于保险公司来说就属于被保险人的“重要事实”。


    告知方式分为主动告知和询问告知。在我国,保险人一般采取询问告知,即保险公司在投保单中提出问题,让投保人进行回答。寿险及健康险投保过程中,一项重要环节就是填写健康告知问卷,不论是通过线下代理人买保险,还是在网上投保,保险公司都会要求投保人填写这份问卷,投保人对所提问题进行了如实回答,即为履行了如实告知义务。





    02

    违反如实告知会有什么后果?



    通常来说,只有保险公司认为投保人的健康状况在公司可以接受的风险范围以内,保险公司才愿意接受该投保人的投保申请。因此,如果投保人在如实告知中没有做到全面、真实、客观地陈述过往病史,或者选择隐瞒、故意不回答、甚至编造虚假情况来欺骗保险公司,就会影响保险公司对投保人的风险判断,也会为日后出险申请理赔时发生拒赔纠纷埋下隐患。

      

    投保人未履行如实告知义务,主要会有以下后果:  


    1、保险人可以解除保险合同。


    《保险法》中规定,“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。”   


    可以看出,投保人不履行告知义务,双方当事人订立合同的基础丧失,保险公司就能取得法律赋予的合同解除权。对于重大过失未告知的,法律规定必须具备“未告知的事项足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率”的条件,保险公司才具有解除合同的权利。


    2、不能得到理赔。


    《保险法》规定,“投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费”;“投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。” 


    也就是说,投保人不履行告知义务,不论是出于故意还是过失,保险公司对于已经发生的保险事故都有权拒付保险金。如是因投保人疏忽或过失未告知的情形,法律规定未告知的事项必须满足“对保险事故的发生具有严重影响”的条件,保险公司才能拒付。   





    03

    什么是不可抗辩条款?



    有的人会问,保险合同中还有一个“不可抗辩”条款,即《保险法》第十六条中规定的“前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过两年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”。这是不是说,只要我的保单超过两年,出现保险事故,无论任何情况保险公司都得赔付?这样的理解是片面和错误的。  


    不可抗辩条款虽然主要约束保险公司,但依然且必须建立在诚信投保的基础之上。也就是说,如在投保前已确诊存在健康隐患却仍未据实告知,后期出险仍有可能影响理赔结果





    04

    投保时未如实告知该怎么办?



    除了上述对话案例中的李大叔,一些此前不了解如实告知义务的投保人可能会回去翻看已经投保过的保险合同,发现之前自己疏忽大意,没有认真对待健康告知书内容的填写。确实,并非每位未履行如实告知义务者都属主观“恶意”,一些客观想法也会造成这种情况。


    这时该怎么办,还有补救措施吗?别急,保险公司早已了解这一情况,推出了“补充告知”服务,方便投保人就投保时因故未作告知,或告知不详、告知有误进行“补救”。


    补充告知属于保全业务,投保人可以就之前未告知的内容向保险公司提出,并进一步补充告知。补充告知之后,原有的保单将由核保员进行审核。补充告知的核保除了要考虑投保时的情况,还要结合被保险人目前的健康情况综合考虑。那么补充告知后,原有保单可能会出现什么情况? 


    1、原保险合同按原条件继续承保。


    即补充告知之后,不影响原有的核保结论,保单继续按原条件承保。


    2、原保险合同要附加条件承保。


    即补充告知之后,已影响原有的核保结论,可能会影响保险公司厘定费率或合同成立的条件,但还不至于拒保,这时就可能会出现加费、部分责任除外等处理,会以批单形式附上一个特别约定。


    3、原保险合同不接受承保。


    即补充告知之后,保险公司认为告知的异常不符合承保范围,要求解除合同。



    以上可见,虽然补充告知可能会面临被加费、责任除外或解除合同的风险,但不补充告知的后果更为严重。


    就如前文提到的保险公司拒赔案例,拒赔并不是因为保险公司找理由不赔,绝大多数是因为投保时没有就保险公司提出的询问如实告知因此,如果在投保时疏忽了重要事项的如实告知,建议投保人在保单生效后及时进行补充告知,以避免在日后出险时被保险公司拒赔、解除合同或不退还保费等,遭受更大损失。


    来源:珠江人寿


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    更新时间:2020/4/20 16:41:40  【打印此页】  【关闭
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